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调查表
患者基本情况
患者基本情况：
患者姓名：
性别：
出生日期：
国籍：
民族：
身高（cm）：
体重（kg）：
联系电话：
所在地区：
相关重要信息：
吸烟：
有
无
不详
饮酒：
有
无
不详
既往药品不良反应及药物过敏史：
有
无
不详
其他（如肝病史，肾病史, 家族史）：
有
无
不详
既往疾病史：
现患疾病及医生诊断：
使用怀疑出现不良反应药品的原因：
怀疑出现不良反应的药品情况：
药品名称：
批准文号：
规格：
产品批号：
药品上市许可持有人：
用药途径：
口服
静脉滴注
肌肉注射
其它：
每次剂量：
每日用药次数：
用药天数：
剂型：
用药日期：
从：
至
合并使用其它药品的情况：
药品：
药品名称：
批准文号：
规格：
产品批号：
药品上市许可持有人：
用药途径：
口服
静脉滴注
肌肉注射
其它：
每次剂量：
每日用药次数：
用药天数：
剂型：
用药日期：
从：
至
是否有同时使用的医疗器械：
使用的医疗器械名称：
增加
不良反应情况：
发生时间：
从：
至
持续时间：
（分/小时/天）
不良反应的具体表现：
出现不良反应后的处理措施：
停药
减量
继续用药
其它：
停药或减量后，不良反应是否消失或减轻
是
否
不详
不适用
发生不良反应后，是否有再次使用怀疑药品：
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应：
结 果：
治愈
好转
未好转
有后遗症
相关实验室检查信息
序号：
检查日期：
检查项目：
结果 （单位）：
正常值范围：
增加
妊娠报告有关信息
父/母姓名：
性别：
出生日期：
年龄：
身高：
体重：
末次月经时间：
妊娠相关描述项（既往妊娠史，本次妊娠单胎、多胎，妊娠结局，生产方式，胎儿结局等）
增加
相关疾病信息 （可重复）
序号：
疾病名称
开始日期 ：
结束日期：
报告当时疾病是否仍存在：
是
否
不详
增加
既往用药史（可重复）
序号：
疾病名称
开始日期 ：
结束日期：
治疗疾病
增加
其他信息及备注
填表人的信息
姓名：
职业：
和用药者的关系：
联系电话：
广州市越秀区东风东路836号1座2804、2805房
电话：020-87006735
info@zeshengpharma.com
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