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调查表
患者基本情况
患者基本情况:
患者姓名:
性别:
出生日期:
国籍:
民族:
身高(cm):
体重(kg):
联系电话:
所在地区:
相关重要信息:
吸烟:
有
无
不详
饮酒:
有
无
不详
既往药品不良反应及药物过敏史:
有
无
不详
其他(如肝病史,肾病史, 家族史):
有
无
不详
既往疾病史:
现患疾病及医生诊断:
使用怀疑出现不良反应药品的原因:
怀疑出现不良反应的药品情况:
药品名称:
批准文号:
规格:
产品批号:
药品上市许可持有人:
用药途径:
口服
静脉滴注
肌肉注射
其它:
每次剂量:
每日用药次数:
用药天数:
剂型:
用药日期:
从:
至
合并使用其它药品的情况:
药品:
药品名称:
批准文号:
规格:
产品批号:
药品上市许可持有人:
用药途径:
口服
静脉滴注
肌肉注射
其它:
每次剂量:
每日用药次数:
用药天数:
剂型:
用药日期:
从:
至
是否有同时使用的医疗器械:
使用的医疗器械名称:
增加
不良反应情况:
发生时间:
从:
至
持续时间:
(分/小时/天)
不良反应的具体表现:
出现不良反应后的处理措施:
停药
减量
继续用药
其它:
停药或减量后,不良反应是否消失或减轻
是
否
不详
不适用
发生不良反应后,是否有再次使用怀疑药品:
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应:
结 果:
治愈
好转
未好转
有后遗症
相关实验室检查信息
序号:
检查日期:
检查项目:
结果 (单位):
正常值范围:
增加
妊娠报告有关信息
父/母姓名:
性别:
出生日期:
年龄:
身高:
体重:
末次月经时间:
妊娠相关描述项(既往妊娠史,本次妊娠单胎、多胎,妊娠结局,生产方式,胎儿结局等)
增加
相关疾病信息 (可重复)
序号:
疾病名称
开始日期 :
结束日期:
报告当时疾病是否仍存在:
是
否
不详
增加
既往用药史(可重复)
序号:
疾病名称
开始日期 :
结束日期:
治疗疾病
增加
其他信息及备注
填表人的信息
姓名:
职业:
和用药者的关系:
联系电话:
广州市越秀区东风东路836号1座2804、2805房
联系电话 T: +86-020-37674724;
M: +86-15920406316;
info@zeshengpharma.com
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