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调查表

患者基本情况

患者基本情况：

相关重要信息：

吸烟：

饮酒：

既往药品不良反应及药物过敏史：

其他（如肝病史，肾病史, 家族史）：

怀疑出现不良反应的药品情况：

用药途径：

其它：

用药日期：

从：

至

合并使用其它药品的情况：

药品：

用药途径：

其它：

用药日期：

从：

至

增加

不良反应情况：

发生时间：

从：

至

持续时间：

（分/小时/天）

出现不良反应后的处理措施：

其它：

停药或减量后，不良反应是否消失或减轻

结 果：

相关实验室检查信息

增加

妊娠报告有关信息

增加

相关疾病信息 （可重复）

报告当时疾病是否仍存在：

增加

既往用药史（可重复）

增加

填表人的信息

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