孤儿药研发和定价模型：70万一针的合理性？

40年前，罕见病患者几乎无药可治。美国1983年颁布的《孤儿药法案》通过提供大量的税收优惠改变了这一切，它通过提供大量的税收优惠，鼓励制药企业投入研究罕见病，使得超过200,000美国人受惠。2012年，美国在《食品药品安全与创新法案》提出，将优先审评凭劵计划扩展至儿童罕见病用药，以解决罕见儿科疾病的额外治疗需求为目标，进一步激励罕见病药物的开发热情。
而由于我国人口基数大，罕见病患者在我国约有2000万人，其中发病率较多的罕见病包括戈谢氏病、法布雷病、庞贝病、黏多醣症、苯酮尿症、地中海贫血、成骨不全症（俗称玻璃娃娃）、高血氨症、有机酸血症、威尔森氏症等。在众多罕见病中，只有不到1%的疾病有有效治疗方案，如戈谢病、庞贝病。
因为追求利润，药企冒着巨大的风险开发孤儿药，让罕见病患者有药可用；因为价格昂贵，一部分患者明明看到了希望，却无力购买治疗药物。
自2017年开始，国家陆续出台了一系列针对罕见病及孤儿药的利好政策，在注册审评方面提供了支持。孤儿药Spinraza（诺西那生钠注射液）在2019年的上市审评历时仅173天引起广泛关注，近日，Spinraza又因为“70万一针”被推上了风口浪尖。
那么，究竟“70万一针”的定价是否合理？
众所周知，新药研发是一件高风险、高投入的事情，过去“10年10亿美元”的说法已经被不断刷新。有数据统计，诺华制药1997~2011年间的总研发费用为836亿美元，最终被批准上市的新药有21种，平均每个新药的研发费用约为40亿美元，但并非每个新药都能卖到40亿美元。此外，还有高昂的管理、销售费用。由此可见，药企要在专利期内收回成本，取得回报，合理的利润是必须的。
然而，人们通常看到药企因一个药物赚得盆满钵满，却没有看到高收益背后有多少“坑”需要填补。对于大药企而言，研发成本高，管线众多，失败的概率也大，一个药物研发成功需要平衡其他失败的管线。以最具代表性的全球十八大制药巨头为例，他们的平均净利率水平为15%。这足以说明，创新药高定价是其获得回报的措施。研发孤儿药亦是如此。
孤儿药研发成本高、失败率高，而对应的罕见病患者数量少，市场容量小，只有较高的定价才可能保证药企得到相应的回报。
在高风险、高投入的前提下，如果回报得不到保证，药企就没有动力去研发孤儿药，治疗罕见病的孤儿药也就不存在。对于单个药企而言，只有垄断下的超额回报，商业本质才会刺激药企源源不断地投入巨额资金去研发新药，才能让多种罕见病被攻克，让罕见病患者有药可用。
如何平衡药物研发和市场需求，有效地利用社会资源，将是摆在各国面前的新难题。
2019年5月24日，诺华公司用于治疗Ⅰ型脊髓性肌萎缩（SMA1）的基因药物 Zolgensma获得了美国FDA 的上市批准，其一次性治疗超过200万美元的售价使其成为史上最贵的药物。基于优秀的临床试验结果，FDA 通过优先审查为Zolgensma发放了上市许可。这成为SMA第一个基因治疗药物。这款能为数万家庭带来希望的药物目前官方定价为212.5万美元，折合人民币1466万元。如此昂贵的定价远超普通家庭的经济承受能力，对于医疗保险或政府机构也带来巨大压力，并引来多方质疑。
我国由于医保支付能力有限，只能秉承“广覆盖”的原则，更加注重常见病的医疗保障，对于一些罕见病，目前还没有办法实现完全覆盖。但随着国家经济实力的增强，相信医保会惠及越来越多的罕见病患者。
诺华表示，他们会使用新的付款策略来保证Zolgensma的可支付性。简单来说，诺华在这款药上采取分期付款策略，用户可以分5年付清药费。另外，付费基于治疗结果，如没有效果可减免费用。
尽管如此，天价孤儿药的定价仍旧令人担忧。
美国罕见病组织（NORD）副主席Rachel Sher在给SMA专业媒体SMA News Today的评论中写道：“我们非常担心这个药的售价，不只是从病人的角度，而是从整个医疗保障体系的角度。”
SMA论坛中一位名为Lupa P的用户评论说：“这个价格非常荒谬，但保险公司还是会付钱，否则就会被指控对婴儿的死亡袖手旁观。这就像给绑匪交赎金一样，除此之外别无选择。”
彭博专栏作家Max Nisen发表评论认为，目前Zolgensma的定价对医疗保障系统是巨大的威胁。基因治疗正处于爆发前夜，将要上市的数十种基因治疗很可能将Zolgensma作为参考来制定价格。目前正在研发的基因治疗有很多针对罕见病，上市时也将以孤儿药的身份定价，这将对各国早已捉襟见肘的医疗和保险系统提出了新的挑战。
如此看来，存在即是合理。制药企业投入了巨额费用到药物研发和市场上，需要取得回报；但孤儿药定价及支付，不能仅靠市场调节，还需要商业保险、政府部门的参与，才能实现药物的可及性。
参考来源：王承志《一次性治疗超1460万元：天价药的逻辑与挑战》
王守业《孤儿药如何不孤独》
田文峰《孤儿药定价：在挽救生命与维持利润间寻求平衡》
EvaluatePharma Orphan Drug Report 2020

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